（様式５）

令和　　　年　　　月　　　日
研修受講者
名簿番号	

　茨城県知事　殿

介護職員等たん吸引等実施研修会（特定の者対象）実地研修修了報告書

　　下記のとおり、実地研修を修了しましたので、報告いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者氏名　　　　　　　　　　　　      　印
                                   （所属施設名　　　　　　　　        　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　指導者氏名（看護師）　　　       　 　　　印
                                  （所属施設名　　　　　　　　　 　        　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　受講者氏名（介護職員）　　　　　　        印
                                  （所属施設名　　　　　        　 　　　　　）

記

１　実地研修期間　　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日

２　実施研修場所
・実地場所　　　　　在　宅　・　障害者支援施設　　　　
　
・実地場所名

・実地場所住所

３　実地ケアの種類及び実施日等
	実施したケアの種類	実　施　日	実施時間	指導時間	
１
		令和　　年　　月　　日	　　時　　分～
　時　　分まで	　　　時間	
２		令和　　年　　月　　日	時　　分～
　時　　分まで	　　　時間	
３		令和　　年　　月　　日	時　　分～
　時　　分まで	　　　時間	
４		令和　　年　　月　　日	時　　分～
　時　　分まで	　　　時間	
５		令和　　年　　月　　日	時　　分～
　時　　分まで	　　　時間	
			合計	時間	

４　添付書類
　(1)指導者評価表　　写し
(2)指導看護師の口座振込依頼書（在宅であって，法人が異なる場合）
　(3)その他　委任状